FORMULAIRE D'INSCRIPTION « FIT KANNER MIERSCH ASBL »

Titre:
Nom et Prénom:
No et rue:
Code Postal et Localité:

Date de Naissance
Année Scolaire
Nom du tuteur
Téléphone du tuteur
eMail du tuteur:
Enfant inscrit dans la Maison-Relais	oui non
Enfant inscrit dans la LASEP	oui non
Numéro cheque service accueil

Inscription aux cours